¹ Determinaciones básicas: Hemograma con formula, glucemia, uremia, eritrosedimentacion. Ionograma, creatininemia, hemoglobina glicosilada, orina completa, microalbuminuria y hepatograma.
² Radiografía: Se abona un coseguro de baja complejidad por hasta dos placas de la misma región corporal.
Nota: Las prestaciones incluidas en los programas de prevención y los beneficiarios pertenecientes a programas especiales continúan estando exentos de coseguro.